知识源于沉淀 海南日报记者易通讯员梁
如果民众异地就医不直接结算，需要拿着票据到参保地人工报销，可能导致批量订单审核等待时间长，甚至偶尔出现漏、错、漏的问题——这样的民生“痛点”如何解决？
2023年3月2日，海南省社会保障和医疗保险管理服务工作会议对此做出部署，年内将探索建立全省大宗票据统一集中审核机制。
据了解，今年海南省将围绕社保和医保业务管理服务机制开展系统集成创新，重点推广五种新型管理服务模式，既提高参保人员获得感，又加强基金风险防控，增强可持续保障能力。
党的二十大报告提出:完善基本养老保险全国统筹制度，推进基本医疗保险、失业保险和工伤保险省级统筹。
基于此，海南将如何执行基准？
“海南认真落实企业养老保险全国统筹，在全国率先实现基本医疗保险省级统筹，实行工伤保险和失业保险全省统一征缴和支出。”海南社保中心党委书记、主任周军说。
基金整体水平提高后，基金的保障能力更强。但是，如何构建适合统筹层次的管理模式，同时进一步加强资金风险的防控？这是一个亟待解决的新课题。
据介绍，海南将充分发挥社保、医保“五险合一、一体化经办”的制度优势，在“一窗一网、全省通”的基础上，探索建立和完善“窗口集中受理、省统一审核、属地经办审批、省集中支付”的管理服务模式。
今年，海南将推出社保医保五项创新举措，涉及医疗费用网上结算、大额账单报销、工伤待遇支付、遗属待遇申领、基金风险防控五个方面。
——省内医疗费用网上结算方面，将统一审核办理。为解决定点医疗机构医保费用审核慢、审核标准不统一、医疗机构回复不及时等难点问题，海南今年将探索建立全省医疗费用统一审核处理模式。省级对医疗机构上传的医疗费用进行初审、申诉、复核和抽查，市县经办机构进行终审，确保统一审核标准，规范审核程序，提高审核效率，降低审核风险。
-在批量票据报销方面，将进行集中审核。没有直接结算的异地就医人群，需要拿着票据到参保地人工报销。由于市县机构缺乏医疗专业人员，审核标准不统一，批量订单审核等待时间长，可能会出现偶尔的漏、错、漏。为解决这些问题，今年将探索建立全省统一的批量订单成本集中审核机制。
——工伤待遇支付方面，推进全省统一支付模式。今年，海南将重点解决因各市县工伤发生率不确定而难以准确制定资金使用计划、影响待遇支付的突出问题。各级经办机构完成待遇审批后，通过系统将待遇信息推送至省级进行待遇发放，充分发挥工伤保险基金全省统一征缴和支出的优势。
-我们会主动申请遗属抚恤金。今年，海南将推动城镇职工养老保险参保人员死亡遗属待遇申请由“承诺”向“主动”转变。在申请参保人员死亡遗属待遇“告知承诺制”的基础上，海南将加强参保人员死亡后火化数据共享，由社保经办机构主动申请办理退休人员丧葬费和个人账户一次性待遇，相关费用直接支付，确保实现“不用领证、不用申请、不用跑”。
——基金风险防控方面，创新建立省内跨区域检查监管机制。对全省范围内的业务风险点和可疑数据进行异地交叉核查，核查结果由省级机构认定并移交地方机构整改，以增强风险防控工作的针对性和有效性，进一步提升机构风险防控能力和水平。
“通过创新管理服务模式，进一步整合全省经办资源，规范业务经办，提高经办效率，增强群众便利性，有效防控基金风险。”周军表示，除了五项重点改革，海南还将继续开展社保、医保领域数据化管理，精准实施全民参保计划，深入推进异地就医直接结算，推进经办管理服务标准化、规范化、便捷化、数字化，全面兑现各项社保、医保待遇，不断提高企业和群众的获得感和满意度。
