知识源于沉淀 病史采集通用模板:病史采集的巧妙记忆和公式
一、现病史:包括以下五个部分。
1、根据主诉和相关鉴定进行询问
1)病因和诱因
2)主要症状的特点
3)伴随症状
4)一般状态:发病后的一般状态(发病后饮食、睡眠、排便、体重变化)
2、诊疗后
1)你去过医院吗？你做过哪些测试？
2)做过哪些治疗，效果如何？
二、既往史(相关病史)
1.相关病史:吸烟饮酒、类似发作及家族史等。
2.药物过敏史和手术史(必须提到的是这是包含在年度评分标准中的)
第三，咨询一定要有条理，想好了再写，不要后面再加，这样就丢分了。
第四，围绕主题问
仅凭一个主诉是不可能做出诊断的，但还是有趋势的。例如，24岁的女性更容易咳血和患肺结核，而45岁的男性则被认为是肺癌。两者收藏倾向不同，还是要靠知识积累。总之，如果你在收集的时候按照上面的方法，大部分的分数都已经得到了。需要注意的是，诊断结果正确与否并不作为评分的依据。只要收集的物品和内容不缺。
第一，发烧
1.病因和诱因:是否有感冒或外伤？
2、主要症状:热？病程？自然(连续或间歇)？发烧的规律(挥之不去的发烧还是发烧)？持续时间？加重或减轻因素？
3.伴随症状:是否有畏寒、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:
7.药物过敏和手术史
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第二，头痛
1.病因和诱因:
2、主要症状特征:急性发作的程度？病程？疼痛什么时候出现？位置？范围？自然？学位？持续时间？加重或缓解因素(与咳嗽、打喷嚏、的关系)？
3.伴随症状:是否有发热、呕吐、头晕、焦虑、失眠或视力改变。
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:
7.药物过敏和手术史
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第三，胸痛
1.病因和诱因:
2、主要症状特征:急性发作的程度？病程？胸痛？范围？自然？(有没有辐射痛？)度？持续时间？影响疼痛的因素(体力活动？紧张？)还有呼吸，咳嗽，姿势，吞咽？
3.伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？口服硝酸甘油能缓解吗？
6.相关疾病史:过去有过类似的发作吗？你有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、肺结核、烟酒嗜好史吗？
7.药物过敏和手术史
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第四，腹痛
1.病因和诱因:
2、主要症状特征:急性发作的程度？病程？位置？自然？范围？发生时间(饭前？晚饭后？)还有吃饭？和姿势的关系？
3.伴随症状:是否有腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤和巩膜上有黄色染料吗？你有月经来潮吗？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便、体重变化、月经。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:有过类似发作史吗？有不洁食物、暴饮暴食、腹部、结石、手术、妇科等病史？
7.药物过敏和手术史
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五、关节痛
1.病因和诱因:
2、主要症状和特点:急性起病？病程(进化？)自然(是流浪吗？有没有红、肿、热痛、关节畸形？)度？与天气和活动的关系？
3.伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌肉萎缩、淋巴结肿大、肝脾肿大？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？非甾体类解热镇痛药、激素、抗生素的治疗呢？治疗有效吗？
6.相关病史:有过类似发作史吗？你有关节史、关节损伤史、结核病史、风湿病史和疑似传染病吗？
7.药物过敏史和关节手术史？
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六、水肿
1.病因和诱因:
2、主要症状:水肿部位？发展速度有多快？进度如何？学位？属性(下垂？非凹？)有面部浮肿吗？什么时候会更严重？水肿和月经期的关系？
3.伴随症状:是否有高血压、血尿或蛋白尿？你有胸闷、喘不过气、发绀和呼吸困难吗？有没有皮肤发黄，食欲不振，厌油，腹胀？是否长期腹泻，消瘦，体重下降？你最近吃过什么药吗？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:有过类似发作史吗？是否有高血压、肝病及心、肾、营养不良疾病史？
7.药物过敏和手术史
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七、呼吸困难
1.病因和诱因:
2.主要症状特征:起病急慢(是突发的还是渐进的？)度？自然？(是吸气吗？呼出？还是呼吸困难？)减轻因素？与和时间的关系？
3.伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰？)，咯血(咳嗽血量及血液特性)？你有阵发性呼吸困难和夜间坐位呼吸吗？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有季节性过敏的历史吗？高血压、心脏病、支气管炎、肺病？职业史(粉尘或刺激性气体接触史)？
7.药物过敏史和其他过敏史？
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八、咳嗽和咳痰
1.病因和诱因:是否有呼吸系统、胸膜和心血管疾病？你吃过血管紧张素转换酶吗？
2、主要症状:咳嗽性质(干？湿？)度？时间和节奏(早上起床或换姿势时加重？)咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、量是怎样的？咳痰和的关系？
3.伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时，要注意是否有杵状指。
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有过百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、肺结核和吸烟史吗？
7.药物过敏史
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九、咯血
1.病因和诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病。
2、主要症状:咯血的性质(咳嗽还是呕吐？)咯血的量？血液的颜色和性质？
3.伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、咳嗽、脓痰？皮肤和粘膜上有出血吗？是否伴有黄疸？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有百日咳、麻疹、心肺疾病和血液疾病吗？是否有肺结核病史和肺结核患者接触史？个人工作史和吸烟史？
7.药物过敏史
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X.恶心和呕吐
1.病因和诱因:
2、主要症状和特点:急性发作(持续性？间歇性？恶心呕吐的过程？呕吐的程度如何？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状(呕吐前恶心？没有恶心，突然喷射呕吐？)呕吐和吃饭的关系？
3.伴随症状:是否有腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦、乏力？皮肤和巩膜上有黄色的色斑吗？你有头痛、头晕或意识障碍吗？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6相关病史:既往有无类似病史？有过不洁食物史或接触过传染病史吗？有消化系统疾病吗？你有高血压和头部损伤的病史吗？有腹部手术史吗？有肝肾疾病和神经官能症吗？上次月经正常吗(注意早孕)？
7.你有药物治疗和药物过敏史吗？
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十一、吐血
1.病因和诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、刺激性药物、停用酸抑制剂。
2、主要症状:呕血病程(初期？复发？)开始时间，攻击次数，持续时间？呕血的量、颜色、性状？
3.伴随症状:是否有头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？(了解失血对全身的影响？)有没有发热腹痛呕吐黑便反酸？皮肤和巩膜上有没有黄色的染色？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有吃粗糙食物或异物的历史吗？你有严重的呕吐吗？是否患有消化性溃疡、肝硬化、食管静脉曲张出血、出血性胃炎、反流性食管炎、胃癌？有什么血液病吗？是否有饮酒和服用非甾体类解热镇痛药的病史？
7.有药物过敏史和消化道手术史吗？
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十二、血便
1.病因和诱因:
2.主要症状特征:初次复发时间、病程、发作次数、性质(持续性？间歇性？)每次持续时间？每天便血的次数？粪便血量？血色？与大便的关系(混？不混？)血便形式(随大便排出？排便后辍学？杰特？纸巾上有血迹？)注意与摄入动物血制品、铁剂、洗液后出现的黑便区分开来。
3.伴随症状:是否有呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热、全身有出血倾向、皮肤巩膜发黄、贫血、休克症状。
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？有严重呕吐史吗？是否患有消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液系统疾病、心血管疾病？你是否摄入过动物血液制品，铁剂和洗液？您是否有饮酒和服用非甾体类解热镇痛药或抗凝药的病史？
7.有药物过敏史和胃肠手术史吗？
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十三。腹泻
1.病因和诱因:
2、主要症状和特点:急性起病？病程？自然(坚持？间歇性？复发？)每天的大便次数和大便量？粪便有什么特点和颜色？
3.伴随症状:是否有寒战、高热、腹痛、直肠刺激、恶心呕吐、腹胀、脱水等症状？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？有不洁食物史吗？你最近和腹泻病人有过接触史吗？有消化系统疾病吗？你吃过泻药吗？流行病学史？
7.有药物过敏史和胃肠手术史吗？
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十四。偏见
1.病因和诱因:
2、主要症状和特点:起病急，病程(进行性、波动性、间歇性、复发性？)皮肤巩膜黄染的程度和颜色？是否伴有泥粪？伴有浓茶色还是酱油色尿？注意与胡萝卜、橘子或药物引起的皮肤黄染相区别。
3.伴随症状:是否伴有畏寒、高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐？你瘦了吗？你有蜘蛛痣或皮下出血吗？
4.一般状态:发病以来体重、睡眠、大小便的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有肝炎或肝炎患者的接触史吗？你有肝胆疾病和消化系统疾病的病史吗？
7.药物过敏史
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十五、消瘦
1.病因及诱因:躯体消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。
2.主要症状特征:体重减轻的时间和范围？食欲变化(多动、正常、下降？)
3.伴随症状:是否伴有发热(低热)、怕多汗、盗汗？排便频率正常吗？你有恶心、呕吐、腹痛和腹泻吗？
4.一般状态:发病以来体重和睡眠正常吗？
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有慢性肠胃炎、肝胆胰疾病吗？是否有肺结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7.你过去吃过减肥药吗？有药物过敏史吗？
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十六、心悸
1.病因和诱因:心率异常、心律失常、心跳和每搏量增加、心脏神经官能症。
2.主要症状特征:心悸的病程和性质(间歇性或阵发性)？发作频率是多少？持续时间？减轻因素？进步？与体力活动的关系？
3.伴随症状:是否伴有心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？是否患有高血压、各种心脏病、慢性呼吸道疾病、贫血、甲亢、神经症？你有烟酒嗜好吗？
7.药物过敏史
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十七。震动
1.病因和诱因:特发性(癫痫)和症状性(各种心脑血管疾病、中毒和代谢紊乱)。
2.主要症状特征:发作形式(全身性惊厥、持续性强直性惊厥、局限性惊厥)、发作时间、持续时间、缓解因素？
3.伴随症状:是否伴有发热、血压升高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4.一般状态:
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？有脑损伤史吗？你有脑部疾病、传染病和心血管疾病史吗？
7.药物过敏史
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十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)
1.病因和诱因:急性重症感染、脑部疾病、内分泌代谢紊乱和心血管疾病。
2、主要症状:急性发作？昏迷前有前驱症状吗？意识障碍的程度？流程(孰轻孰重？波动性？醒来后再次昏迷？)四肢的随意运动和肌张力怎么样？
3.伴随症状:是否伴有发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、排尿异常、心慌、气短等？并注意这些症状和意识障碍的顺序。
4.一般状态:
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关疾病:既往有类似病史吗？有心脏病、肝病、肺病、肾病等慢性病？你有糖尿病、高血压和脑部疾病吗？
7.有药物过敏史吗？你有烟酒嗜好吗？
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十九、少尿
1.病因和诱因:肾前、肾实质和肾后。
2、主要症状:每天排尿次数和尿量？尿液颜色？
3.伴随症状:是否伴有水肿、腰痛、排尿困难、腹泻、高血压？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠和体重的变化。
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压和盆腔手术史吗？
7.药物过敏史
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二十、多尿症
1.病因和诱因:高渗多尿和低渗多尿。
2、主要症状和特点:每日排尿次数和尿量？晚上小便多少次，晚上小便多少？
3.伴随症状:是否伴有发热、口渴、暴饮暴食、体重减轻？
4.一般状态:发病以来饮食、睡眠、排便情况如何？
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？有结核病、肿瘤、肝脏和肾脏病史吗？你有糖尿病吗？
7.你最近服用过利尿剂吗？有药物过敏史吗？
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二十一。血尿
1.病因和诱因:
2、主要症状和特点:尿液的颜色和性质(全血尿、初始血尿、终末血尿)？
3.伴随症状:是否伴有腰痛、排尿困难、尿流中断、水肿、尿路刺激症状？
4、一般状态:发病以来的饮食、睡眠、排便情况？
5.诊疗过程:发病至今有没有去医院检查，做了哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:既往有类似病史吗？你有尿路结石、泌尿系统感染和高血压病史吗？
7.药物过敏史
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22.休克(感染性、出血性、心源性、过敏性)
1.病因和诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克和过敏性休克。
2.主要症状和特点:发病的紧迫性和进展的速度？病程？血压、意识、皮肤温度、脉率和尿量。
3.伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区疼痛、高热、寒战、出血倾向、黄疸、腹泻、呕吐？
4.全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重、排便情况。
5.诊断和治疗:发病后去过医院吗？做过哪些检查和治疗？治疗有效吗？
6.相关病史:是否有出血、贫血、外伤史？你有高血压、心血管疾病和慢性病史吗？有急性感染和传染病史吗？有无糖尿病史？有输血史和特殊用药史吗？
7.有药物过敏史吗？
