知识源于沉淀 每次去医院，或是熙熙攘攘的患者，或是匆匆忙碌的医生……患者看病，医生上班，诊疗行为的效率到底如何评价？
平均住院日便是最直观的指标。
患者住院时间的长短，一方面与患者的病种有关，另一方面则与医院的诊疗水平、管理水平息息相关。
由此，降低平均住院日一直是行政部门考核的一大方向。
然而，作为适度性指标，平均住院日绝非越短越好或最短即最优。有些医院盲目、片面追求平均住院日的下降，很可能促使医务人员挑选平均住院日短的患者，推诿甚至拒收疑难复杂患者，CMI值下降。
「平均住院日绝对不是越低越好，而是在保证病人安全的前提下，尽可能缩短。」浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）副院长王良静告诉健康界。
「尤其需要注意，不能把平均住院日考核目标与医生的绩效挂钩。得让医生能心无旁骛地看病救人。」浙大二院甲状腺外科主任王平对健康界说道。（见报道《DRG下牺牲CMI换平均住院日下降，到底值不值？》）
那么，到底如何在保证医疗质量的前提下，切实有效地降低平均住院日，提升医院运营效率？
平均住院日为何降不下来？
影响医院平均住院日的因素较多，涉及医院的行政管理、医疗、护理、医技、后勤等多方面原因，主要有外在因素与内在因素。
外在因素，即在医院之外的因素，一方面是患者与病种，包括患者年龄、疾病的复杂程度、病情变化、并发症等。
尤其是高龄患者、慢性病患者、疑难危重患者以及院前诊断不明的患者，住院时间都较长。
另外，随着人们生活水平和质量的提高，对医疗质量及服务的要求相应增高，经济条件较好的患者，其家属更愿意将患者放在监护室或高干病房，以得到更好的治疗和护理，也会延长住院时间。
另一方面则受国家医疗政策影响。例如，医保自费患者比例调整，患者自费部分减少，患者负担减轻，更愿意在医院康复和护理，促使患者住院时间延长；双向转诊制度和机制的实施，虽在全国各大医院推行多年，却一直存在「转上容易转下难」的困境，导致上级医院患者住院时间延长。
研究显示，70岁以上患者的平均住院日显著高于其他年龄段；
付费方式采用公费、医保及新农合的患者平均住院日均显著高于自费患者；
肺恶性肿瘤、非胰岛素依赖性糖尿病及脑梗死患者的平均住院日也显著高于其他疾病患者。
「如果某个科室的重症患者比较多，或者基础疾病较多，或者由于病情变化出现内外科相互转的情况等，平均住院日是很难缩短的。」安徽省立医院医保处处长操乐勤告诉健康界。
内在因素，即医院内部的因素，一是医疗方面，即医院与医务人员的医疗水平直接影响着患者的住院时间。
如果医生水平较差或重视不足、三级医师查房或MDT等诊疗制度没有严格落实，将直接影响患者的诊疗进程，延长了患者住院时间。
此外，以下因素也会延长患者的平均住院日：
医院感染控制管理体系不健全；
新技术、新业务开展不积极；
临床路径及单病种入组率较低；
医疗设备落后，部分大型设备检查及微创手术不能开展；
医院间检查结果不能互认、医疗资源不能共享等。
二是医院管理方面，如果医疗服务等相关流程不够优化，相关绩效考核尤其是手术、医技科室的激励不到位，综合目标考核不够完善，都可导致患者住院时间延长。
除此之外，如果医院的医疗信息化水平不高，对科室的数据支撑不足，数据信息滞后导致科室关注数据不及时等，也会影响患者的诊疗进程。
流程重构
无效住院日多一分钟也不要
由于外部因素，即患者与政策因素，具有一定的不可抗性，想要改善平均住院日状况，只能从内部医院，即医疗与管理因素着手，不断优化流程、提高效率。
住院患者入院后，一般都会经历术前准备期、手术治疗期和术后康复期。其中，手术治疗期包括手术日和术后监护及集中治疗时间，这段期间既是患者住院的核心期，也是医院资源消耗最大、医疗收入最高的黄金期，因此属于高效住院日。
而在术前准备期中，从各种术前检查结束到手术日之前的等待时间，即属于无效住院日。同时，在术后恢复期中，从术后抗感染及康复治疗之后至出院之前的这段期间，也属于无效住院日。
无效住院日，既无谓地增加了患者及其家属的经济负担，又浪费了医疗资源，降低了医院医疗收入水平。因此，若要实现医院运行效率的提高，实现平均住院日的缩短，重中之重就在于大幅减少直至消除无效住院日。
其中，术前准备期是缩短住院日的关键，需通过流程重构，将患者手术所需检查尽量在住院前完成。
为此，一些医院专门成立了院前准备中心，开设入院前检查检验服务窗口，使患者在入院准备中心除住院预约外，还能完成心电图、B超、抽血等检查项目，将入院检查环节前移。
「一般情况下，我们都会与患者提前约好手术时间，并提前把术前所需的检查开好，然后患者通过院前准备中心预约做检查，检查结果没有问题，就安排手术；检查结果有问题，再继续其他检查。」王平说道，这虽然说起来容易，但真正操作起来很有难度。「这需要医院流程优化，信息共享，还要有专门的团队进行有效管理。」
而术后康复期，要想缩短住院日，业内公认的方法是加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，加速术后患者康复。
ERAS的核心理念是在围手术期实施各种已证实有效的方法减少手术患者的应激及并发症，减少生理及心理创伤和应激，降低病死率及缩短住院时间，加快患者的康复速度。
研究显示，进行「加速康复」的疾病病种，其平均住院日及医疗费用均明显降低。
重庆医科大学附属第一医院（下称重医附一院）早在2011年便开始引入ERAS。实践中，医院将临床科室、麻醉科、康复科、营养科、心理科、药学等相关人员全部整合进患者的治疗与康复过程中，整合应用了疼痛控制、血栓防治、液体治疗等技术，帮助患者进行「加速康复」：
外科医生要尽量选择微创手术，减少创伤；
麻醉师要精准镇痛，为患者提供舒适医疗；
营养科要调理患者饮食，保证其营养；
药剂师要指导患者进行更精准用药，减少药物副作用；
康复师需尽早介入，让患者尽早进行康复活动，减少并发症；
在整个过程中，护理团队起到协调和联结的作用，让团队得以有序运转。
「ERAS采取的措施与理念并不复杂，看起来与各科室日常做的工作差不多，但通过精细化的管理与团队协作，确实能使患者更加舒适、安全，加速术后康复，缩短平均住院日。」重医附一院麻醉科主任闵苏告诉健康界。
除了快速康复之外，术后住院时间的缩短还需建立行之有效的双向转诊机制，让患者病情稳定后能顺利转入下级医院继续康复治疗。双向转诊的畅通，可以减少慢性疾病和术后康复患者的压床现象，有效降低平均住院日。
然而，不管是缩短术前准备时间，还是加强术后康复，都离不开医疗信息化手段的支持。
例如，门诊系统、排队呼叫系统、预约挂号、放射科影像存取与传输系统(PACS)、检验系统(LIS)和标本条形码的应用，可以直接传输患者检验的各处数据与结果报告，让临床科室一线医务人员能在第一时间获取患者相关的检验、检查诊断结果，缩短患者检查检验预约等候和报告时间。
而快速康复期后则可以开展出院床边结算，优化预出院制度和流程，进一步缩短出院患者的院内滞留时间。
此外，通过同质化培训和演练，要使总务、后勤等临床支持系统树立「后勤围绕临床转」的思想，及时保障病区的药品、医疗器械、消毒物品、办公用品等临床日常物品，提高服务效率、优化服务流程，为一线提供及时方便。
治本还得靠新技术新业务
介入、腹腔镜、微创、日间手术等一个不能少
更为根本的是，医疗机构只有不断开展新技术和业务，持续提升医疗技术水平，才能从源头上缩短平均住院日。
在内科介入化、外科微创化、微创精准化的医疗趋势下，医疗机构与科室需要不断学习、引进和开展新的医疗技术和诊疗项目，既能提高医疗服务质量，又能逐步减少患者在院时间。
例如，临床科室开展的心脑血管疾病的介入治疗，外科、妇科、泌尿外科等疾病的腹腔镜治疗，骨关节镜、胸外科胸腔镜等微创诊疗技术，普外科等科室开展的日间手术以及肿瘤内科、血液内科等科室开展的日间化疗等，都能在很大程度上缩短平均住院日。
其中，日间手术是患者入院、手术和出院能在1个工作日（或者48小时）内完成的手术，具有价格较低、服务高效的特点，能有效缩短患者住院时间，加快周转，提高医院运行效率，被视为医院发展的大势所趋。
相关研究显示，与常规手术相比，采用日间手术模式的患者住院时间缩短80%左右，住院费用减少20%左右；同时，家属陪护探视时间的缩短，降低了患者住院期间的间接费用。
「在我们科室，目前48小时内的日间手术占到了手术量的2/3左右，是科室的重点发展方向。」王平告诉健康界，日间手术是医院平均住院日管理的一大利器。
值得注意的是，由于日间手术级别普遍不高，而大型医院应以疑难危重症为主，所以在发展中应重点关注三、四级手术在日间手术中的占比，统筹考虑平均住院日管理。
日间手术不是想做就能做。据王良静介绍，浙大二院对日间手术实行的是准入制。不仅患者与病种需要准入，医生的资质也需要准入，「我们有一个专门的日间手术团队，这样既能保证日间手术的医疗质量与安全，又能统筹考虑手术类型。」
最后，缩短平均住院日还有一个秘密武器——临床路径，通过临床路径的优化与管理，将平均住院日由结果控制转变为过程控制。
作为某一病种制定的标准化的治疗流程，临床路径下的患者，检查与治疗时间得以明确，避免了各种原因造成的时间浪费，能有效降低平均住院日。
「因此一定要在临床路径下进行时间管控，合理缩短平均住院日。」操乐勤建议道，临床路径下，患者入院之后该做的检查、该使用的药品与耗材等等都按照流程与规范来，降低平均住院日的同时，也保证了医疗质量与安全。
具体来说，首先需要结合临床路径模版，将科室的平均住院日控制目标，转化为临床路径病种的平均住院日控制值，即各临床路径的标准住院日；随后，在标准住院日时间范围内，严格按照时间顺序，制订逐日的符合该病种特性的检查、治疗、护理、康复等项目的标准流程。
「可以将前面提到的术前准备时间、术后康复时间等全部列入临床路径中，形成标准化与程序化的路径。」操乐勤对健康界说道，最后通过信息化系统，保证医护人员真正落实、使用临床路径，从而实现平均住院日的过程控制。
参考资料：
1.宁世伟、张瑞迪等. 临床科室平均住院日目标值个性化调整路径探讨[J]. 中国医院管理, 2022年, 第42卷(第1期).
2.袁磊、陈子华等. 基于DRG精准制定科室平均住院日目标的实践与评价[J]. 中国医院管理, 2021年, 第41卷(第6期).
3.余艳、陈燕. 多举措缩短平均住院日效果分析[J]. 中国现代医药杂志, 2020年, 第22卷(第10期).
4.吉雅玲、张一枝等. 大型公立医院平均住院日管理实践探讨[J]. 中国医疗管理科学, 2020年, 第10卷(第2期).
5.明星辰、谢多双等. 基于 DRG 的医院科室平均住院日目标管理[J]. 中国病案, 2019年, 第20卷(第12期).
6.关赟、包志清等. 基于 DRGs 分组的平均住院日分析[J]. 中国医院统计, 2019年, 第26卷(第1期).
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