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1、(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
2、病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。
3、X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
4、 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。
5、其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等 。
6、②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
7、③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
8、④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预。
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