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女，70岁。风湿性心脏瓣膜病20年。因为心慌看病5天。体检:血压150/70 mmHg，心率119次/份，绝对心律不齐，心音多变。心电图提示房颤。
题目:临床执业医师资格考试往期真题
声音边肖:闲兔子
你答对问题了吗？别急，看完这篇文章你就全知道了！
心房颤动治疗方法的选择
心房颤动是最常见的心律失常之一，其在80岁以上人群中的患病率为9%。谈到房颤治疗的“目标”和“三大基石”，您必须熟悉:
图1目标和三个基石
那么问题来了，针对不同的患者，我们应该选择哪些基石呢？
首先，减轻症状
问题1:控制率还是控制律？
用药物“率控”或“法控”的长期死亡率相当于脑卒中的发病率。因此，对于无症状患者，首选心室率控制策略；有症状的可以先考虑试试节律控制。
2.图形控制率和控制律的最简化选择方法
1.房价控制
适用人群
除无症状患者外，老年人(≥ 80岁)和大部分心力衰竭患者也应作为首选。新发房颤转复后的维持策略应选择控制率。
目标
严格标准:静息< 80次/分钟；
宽松标准(适用于无症状且左心室射血分数正常):< 110次/分。
方法
β受体阻滞剂:美托洛尔25-100mg bid po；
非二氢吡啶类CCB:地尔硫卓(缓释剂型)30mg tid/90mg qd或维拉帕米80-120mg tid/qid。
洋地黄:以前是一线药物，现在不是首选的一线药物。地高辛无负性肌力作用，可用于心力衰竭合并左心室收缩功能降低的患者(0.125-0.25mg qd PO)。
胺碘酮:其他药物单独或联合无效时可选。
药物治疗无效时，也可考虑房室结消融联合心室起搏控制心室率。
2.心脏复律和节律控制
适用人群
有症状者；控制失败者，相对年轻的人群(< 65岁)；有可逆性次要因素(如甲亢、心包炎、肺炎、肺栓塞)并已纠正者，应进行转复，但不需要维持治疗；新发房颤患者应至少进行一次心脏复律；心动过速性心肌病。
此外，还需要根据患者的主观意愿做出决定。
紧急心脏复律的指征
血流动力学不稳定-严重左心衰竭、持续低血压、持续心肌缺血、房颤伴预激综合征。
方法
1表节奏控制方法
*药物转换患者一年半内复发率高达88%。
二。预防栓塞
问题2:要不要抗血栓？
心房血栓引起的血栓栓塞是房颤的最大威胁。除血栓形成风险低的患者外，应在充分评估出血风险后考虑抗栓治疗。
以下两类患者需要抗凝治疗:
1.房颤持续≥48h的复律患者。
在转换后的短时间内，血栓栓塞的风险显著增加。因此，无论CHA2DS2-VASc评分多少，采用何种复律方式，都应进行“前三后四”的抗凝治疗。
需要尽快复律的患者可以选择另一种替代方案:经食管超声心动图(TEE)清除心房血栓后短期抗凝并复律。
问:如果TEE看到血块怎么办？
答:然后抗凝3~4周再复律！
2.符合长期抗凝治疗的标准。
从长远来看，无论房颤类型、心率控制或律控策略如何，栓塞事件的发生率都是相似的。因此，长期抗凝治疗的决定应基于个人的CHA2DS2-VASc栓塞风险评分。
表2 CHA2DS2-VASc评分(非瓣膜性房颤)
*缩写TIA:短暂性脑缺血发作，te:节流，MI:心肌梗死，pad:外周art病。
表3 CHA2DS2-VASc评分和抗凝剂选择
问:这个评分适用于非瓣膜病人。瓣膜性房颤该怎么办？
回答:瓣膜性房颤发生脑梗死的风险增加，需要华法林抗凝！
问题三:该选什么药？
非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC；；包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)和华法林都是I类推荐。与后者相比，NOAC使用方便(INR不需要常规检查)，缺血性卒中和大出血的发生率与华法林相似或更低，因此有专家建议将其作为最佳选择。但是，NOAC也有一些缺点，如相对昂贵，没有简单易行的血药浓度监测方法，以及缺乏中国批准的解毒/逆转药物。
参考资料:
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[2]甘茨李。心房颤动的流行病学和危险因素。:最新，2016-10-15。
[3]纳卡雷利，甘茨·李，曼宁·WJ。心房颤动:心脏复律为窦性心律。:最新，2016-2-8。
[4]库马尔·K·曼宁·WJ，《心房颤动中的节律控制与心率控制》。:最新，2015年10月20日。
[5]赵九良，冯云禄。北京协和医学院住院医师手册(第二版)。北京:中国协和医科大学出版社，2014。
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[7] January CT，Wann LS，Alpert JS等，2014 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南:美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组和心律学会的报告。美国心脏病学杂志，2014，64(21): e1-e76。
[8]马萨诸塞州总医院萨巴蒂娜女士医疗手册。张抒扬，翟光耀。第四版。Xi安:世界图书出版Xi安有限公司。2015。
作者:闲闲兔
综述:北京协和医院心内科主治医师杨德艳
编辑:昨日草。
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*本文中的文字说明和插图由作者提供。
